WZORY WNIOSKÓW
|
WNIOSEK O UCZESTNICTWO NA TURNUSIE REHABILITACYJNYM Z DOFINANSOWANIEM ZE ŚRODKÓW PFRON |
Imię i nazwisko..................................................................................nr telefonu......................................
Data urodzenia............................NIP............................................PESEL................................................
Adres (miejsce pobytu) ..........................................................................................................................
Posiadanie orzeczenie*:
a) o stopniu niepełnosprawności: znacznym umiarkowanym lekkim
b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidzkich I II III
c) o całkowitej/częściowej niezdolności do pracy/ i niezdolności do samodzielnej egzystencji/
o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym /*
d) o niepełnosprawności – osoby do 16 roku życia.
Korzystałem/am z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON*
TAK (podać rok) ............................... NIE
Opiekun (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem):
Imię i nazwisko opiekuna ................................................................................
Jestem zatrudniony/a w zakładzie pracy chronionej * TAK NIE
Oświadczam, że miesięczny dochód** na jednego członka rodziny obliczony za ubiegły rok podatkowy wynosi .......................... . Liczba członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie wraz z wnioskodawcą wynosi..........osób. Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ...........................(miesiąc).
Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnej „informacji o stanie zdrowia” sporządzonej przez lekarza, pod którego opieką się znajduje.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. nr 101, poz.926 i nr 153, poz.1271).
Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 297, §1,2 i 3 ustawy z dnia 6.06.1997r. – Kodeks Karny (Dz.U. nr 88, poz. 553) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym.
O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni.
................................................ ....................................................
Data czytelny podpis Wnioskodawcy
|
* właściwe zakreślić **Dochód w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i chorobowego, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób.
Część II OŚWIADCZENIE MOPS O PRZYZNANIU DOFINANSOWANIA |
Oświadczam, że zgodnie z decyzją MOPS w Jeleniej Górze przyznano dofinansowanie do pobytu na turnusie rehabilitacyjnym w .........................................................w terminie.........................................
dla uczestnika w kwocie.........................zł, słownie................................................................................
dla opiekuna w kwocie ..........................zł., słownie...............................................................................
................................... .......................................... .......................................
data pieczęć MOPS pieczęć i podpis Dyrektora
MOPS
Do wniosku należy dołączyć:
1. Wniosek lekarski
2. Kserokopię aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności.
..............................................
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej
lub gabinetu lekarskiego
WNIOSEK LEKARSKI NA TURNUS REHABILITACYJNY |
Imię i nazwisko..................................................................................................................
Data urodzenia.......................................Dokument tożsamości.........................................
Adres stałego zameldowania..............................................................................................
Adres tymczasowego zameldowania..................................................................................
Rodzaj schorzenia*:
choroby psychiczne choroby neurologiczne upośledzenia umysłowe
narządu wzroku narządu słuchu układ ruchu
układ krążenia układ oddechowy inne
Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne*:
ð oprotezowanie / zaaparatowanie kończyn górnych (jednostronne, obustronne)
ð oprotezowanie / zaaparatowanie kończyn dolnych (jednostronne, obustronne)
ð wózek inwalidzki
ð kule łokciowe
ð inne
Konieczność opieki osoby drugiej na turnusie rehabilitacyjnym*:
NIE TAK – uzasadnienie.................................................................................
Przewidywany czas trwania turnusu.....................................................................................
Wskazany rodzaj turnusu*:
ð Ogólnousprawniający
ð Specjalistyczny: ð rekreacyjno-sportowy ð nauka funkcjonowania ð szkoleniowy
z niepełnosprawnością
ð psychoterapeutyczny ð rozwijający uzdolnienia ð inny
Zalecenia (wskazania i przeciwwskazania):
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Uzasadnienie wniosku:
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................ ................................................
Data Pieczęć i podpis lekarza
*właściwe zakreślić
.........................................................
pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek
.........................................................................
data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)
...................../........................./..................
numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze.
A. Dane dotyczące wnioskodawcy:
...................................................................................syn/córka*.............................................
(imię i nazwisko) (imię ojca)
seria ................... nr ....................... wydany przez .........................................................
(dowód osobisty)
nr PESEL ............................................nr NIP ..........................................................................
miejscowość............................................. ulica .......................................................................
(adres stałego zameldowania)
nr domu .................. nr lokalu .....................nr kodu ......-.......... poczta .....................................
powiat ..................................... województwo ........................................... nr tel. .....................
B. Cel dofinansowania.
Proszę o dofinansowanie do.........................................................................................................
(przedmiot dofinansowania)
C. Oświadczenie o dochodach.
Oświadczam, że średni miesięczny dochód** na jednego członka mojej rodziny
za ubiegły rok podatkowy wynosi: ____________________ zł.
(słownie: .............................................................................................................................. zł.)
** Dochód w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i chorobowego, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób.
Liczba członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
razem z wnioskodawcą: ...................
D. Forma przekazania środków finansowych.*
1. Proszę o przelanie środków za zakupiony sprzęt ortopedyczny /środki pomocnicze/ na poniższe konto:
............................................................................................ .................................................................................
/imię i nazwisko/ /adres/
........................................................................................... ..................................................................................
/nazwa banku/ /nr rachunku bankowego/
- Oświadczam, że nie posiadam konta osobistego w żadnym banku, wobec czego proszę o wypłatę gotówką.
Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 297 § 1, 2 i 3 ustawy z dnia 6.06.1997 r. – Kodeks Karny (Dz.U. nr 88, poz. 553) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 i nr 153, poz. 1271).
......................................................................................
(podpis Wnioskodawcy, Przedstawiciela ustawowego,
Opiekuna prawnego, Pełnomocnika)
Zobowiązuję się do odebrania oryginału faktury po rozliczeniu zadania.
......................................................................................
(podpis Wnioskodawcy, Przedstawiciela ustawowego,
Opiekuna prawnego, Pełnomocnika)
Załączniki do wniosku:
1. kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub jego odpowiednik.
2. faktura(y) określająca(e) kwotę opłaconą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz kwotę udziału własnego.
.........................................................
pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek
.........................................................................
data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)
...................../........................./..................
numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku
WNIOSEK
(dla osoby fizycznej)
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych:
· zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny,*
· likwidacji barier architektonicznych,*
· likwidacji barier w komunikowaniu,*
· likwidacji barier technicznych.*
A. Dane dotyczące wnioskodawcy:
........................................................syn/córka*................................................................
(imię i nazwisko) (imię ojca)
seria ......................... nr ............................. wydany przez ............................................
(dowód osobisty)
nr PESEL ..................................................nr NIP ...........................................................
miejscowość........................................................ ulica ................................................
(adres stałego zameldowania)
nr domu ............ nr lokalu .................nr kodu ..........-............. poczta ...............................
powiat ...................................... województwo .................................... nr tel. ..................
B. Cel dofinansowania: .................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................,
C. Miejsce realizacji zadania: ......................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................,
D. Przewidywany termin rozpoczęcia i zakończenia zadania: ................................................................................. ........................................................................................................................................................................................,
E. Przewidywany koszt realizacji zadania: _________________________ zł,
F. Wysokość wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON: _________________________ zł,
(słownie: ....................................................................................................................................................................zł.)
G. Wysokość nakładów własnych poniesionych dotychczas na w/w zadanie: _________________________ zł,
H. Informacja o ewentualnym dofinansowaniu w/w zadania z innych źródeł:_________________________ zł,
I. Informacja o wcześniejszym korzystaniu ze środków PFRON (kwota, nr umowy, cel, data przyznania dofinansowania, stan rozliczenia) : ................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
J. Oświadczenie o dochodach.
Oświadczam, że średni miesięczny dochód** na jednego członka mojej rodziny
za ubiegły rok podatkowy wynosi: ____________________ zł.
(słownie: ................................................................................................................................................... zł.)
** Dochód w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i chorobowego, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób.
Liczba członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
razem z wnioskodawcą: ...................
Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 297 § 1, 2 i 3 ustawy z dnia 6.06.1997 r. – Kodeks Karny (Dz.U. nr 88, poz. 553) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 i nr 153, poz. 1271).
......................................................................................
(podpis Wnioskodawcy, Przedstawiciela ustawowego,
Opiekuna prawnego, Pełnomocnika)
Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny lub Pełnomocnik:
.............................................................syn/córka*................................................................
(imię i nazwisko) (imię ojca)
seria ................ nr ............................. wydany przez ......................................................
(dowód osobisty)
nr PESEL........................................................nr NIP ............................................................
miejscowość........................................................ ulica .........................................................
(adres stałego zameldowania)
nr domu ...................... nr lokalu .....................nr kodu ..........-............. poczta .......................
powiat ................................... województwo ............................................ nr tel. .......................
ustanowiony Opiekunem*/Pełnomocnikiem*................................................................................ *postanowieniem Sądu Rejonowego ................................... z dnia ......................... sygn. akt. ..................... *na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza ....................................................................... z dnia ........................................................ repet. nr ........................................................................................
Załączniki do wniosku:
- kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub jego odpowiednik,
- kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub jego odpowiednik osób mieszkających razem
z Wnioskodawcą (w przypadku występowania takich osób), - aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności
(jeśli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu), - udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania (jeśli takie występują),
Dodatkowe załączniki do wniosku o sprzęt rehabilitacyjny:
1. zaświadczenie lekarskie (lekarza specjalisty) stwierdzające konieczność stałego zaopatrzenia w dany rodzaj sprzętu.
Dodatkowe załączniki do wniosku o likwidacji barier architektonicznych:
1. udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu, którym ma nastąpić likwidacja barier
(umowa najmu, akt własności).
|
Nr akt: |
| |
|
Data wpływu: |
| |
Starosta
w Jeleniej Górze
W N I O S E K
O POŻYCZKĘ ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
NA ROZPOCZĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
ALBO ROLNICZEJ
|
Adres korespondencyjny: | |||||||
|
Nazwisko: |
|
Imię: |
| ||||
|
Miejscowość: |
|
Województwo: |
| ||||
|
Ulica: |
|
Telefon: |
| ||||
|
Kod: |
|
Poczta: |
| ||||
Uwaga:
W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Obejmuje on zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia i podjęcia przez Starostę właściwej decyzji.
Prosimy O dołożenie wszelkich starań, aby precyzyjnie odpowiedzieć na podstawowe pytania. Tylko wtedy będziemy mogli prawidłowo ocenić Państwa przedsięwzięcie i pomóc w jego realizacji.
Wniosek należy wypełnić czytelnie.
Przedkładający niniejszy wniosek zapewnia udostępnienie przedstawicielom Starosty wgląd w dokumentację przedsięwzięcia w okresie przed przyznaniem pożyczki oraz w okresie trwania umowy.
Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania pożyczki ze środków PFRON. Od negatywnego stanowiska Starosty nie przysługuje odwołani
INFORMACJA O WNIOSKODAWCY
|
1. Nazwisko i imię: |
||||||||||||||||||
|
2. Dowód osobisty: Seria: |
Nr: |
|||||||||||||||||
|
Wydany przez : |
Dnia: |
|||||||||||||||||
|
3. Miejsce zamieszkania (z kodem): |
||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
4. Telefon: |
||||||||||||||||||
|
5. Rok urodzenia: |
Stan cywilny: |
|||||||||||||||||
|
6. Wykształcenie: |
Zawód: |
|||||||||||||||||
|
7. Współmałżonek: |
||||||||||||||||||
|
|
(imię i nazwisko) |
(zawód) |
| |||||||||||||||
|
Miejsce zatrudnienia lub źródło dochodu: |
||||||||||||||||||
|
8. Osoby pozostające na utrzymaniu (proszę wymienić i podać wiek): |
||||||||||||||||||
|
9. Stan majątkowy wnioskodawcy |
||||||
|
10. Posiadane kwalifikacje i doświadczenia zawodowe |
||||||
|
11. Data rejestracji w Powiatowym Urzędzie Pracy |
||||||
|
12. Czy korzystał(a) Pan(i) z pomocy finansowej PFRON, jeśli tak proszę podać kiedy, w | ||||||
|
jakiej wysokości i jakiej formie |
||||||
|
13. Czy jest Pan(i) zadłużony(a)? Jeśli tak, to gdzie i w jakiej wysokości (w przypadku | ||||||
|
kredytu lub pożyczki podać również formę zabezpieczenia i warunki spłaty) |
||||||
|
14. Czy wcześniej Pan(i) prowadził(a) działalność gospodarczą (wymienić jaką, podać | ||||||
|
przyczyny rezygnacji) |
||||||
OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
|
1. Krótki opis miejsca i rodzaju planowanej działalności gospodarczej |
||
|
2. Adres prowadzenia planowanej działalności gospodarczej |
||
|
3. Forma prawna działania (właściwe podkreślić): |
||||||||||||
|
- działalność indywidualna – inne (wymienić jakie) |
||||||||||||
|
4. Przewidywany całkowity koszt uruchomienia działalności w złotych |
||||||||||||
|
5. Dane techniczne produktów lub usług (opis produktu lub usługi – prosimy podać główne | ||||||||||||
|
cechy i zalety) |
||||||||||||
|
6. Czy Pan(i) posiada do założenia firmy: (właściwe podkreślić i uzupełnić) |
||||||||||||
|
- działkę o pow. w m2 |
||||||||||||
|
wartość szacunkowa w zł. |
||||||||||||
|
- budynki o pow. w m2 |
||||||||||||
|
liczba pomieszczeń |
||||||||||||
|
rok budowy |
||||||||||||
|
- lokal własny - liczba pomieszczeń |
||||||||||||
|
pow. w m2 |
||||||||||||
|
wart. szacunkowa w zł. |
||||||||||||
|
- lokal wynajęty - liczba pomieszczeń |
||||||||||||
|
pow. w m2 |
||||||||||||
|
okres na jaki jest lub będzie podpisana umowa najmu |
||||||||||||
|
wysokość czynszu miesięcznie w zł. |
||||||||||||
|
- maszyny i urządzenia (wymienić jakie oraz podać ich wartość): |
||||
|
- środki transportu (wymienić jakie oraz podać ich wartość): |
||||
|
- środki pieniężne (gotówka) : |
||||
|
- inne – określić jakie i podać wartość (np. surowiec, towar) : |
||||
|
| ||||
|
7. Czy będzie Pan(i) zatrudniał(a) pracowników (ile osób): |
||||
|
8. Planowane przychody i koszty w skali miesięcznej i rocznej – wg. zał. Nr 1. 9. Kalkulacja wydatków niezbędnych do uruchomienia działalności gospodarczej (zał. Nr 2) 10. Czy oczekuje Pan(i) pomocy przy uruchomieniu działalności TAK – NIE, jeśli TAK to w
jakiej postaci: a) udziału w szkoleniach TAK – NIE b) indywidualnych porad TAK – NIE DANE DOTYCZĄCE RYNKU I KONKURENCJI.1. Czy posiada Pan(i) rozeznanie lub ewentualne kontakty (np. wstępne zamówienia) z przyszłymi: |
|
- dostawcami (opisać – załączyć): |
||
|
- odbiorcami (opisać – załączyć) |
|||
|
2. Czy Pan(i) zamierza reklamować swoją działalność, a jeśli tak, to w jakiej formie |
|||
|
3. Czy w Pana(i) rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się taką samą | |||
|
Działalnością (proszę opisać, podając liczbę, rozmiar działalności, usytuowanie stosowne | |||
|
Ceny): |
|||
IV.DANE DOTYCZĄCE POŻYCZKI I JEJ WYKORZYSTANIA.
|
1. Wysokość wnioskowanej pożyczki (max. Do wysokości 30-krotnego przeciętnego | ||||||
|
Wynagrodzenia ogłoszonego przez Prezesa GUS): |
||||||
|
2. Okres na jaki pożyczka ma zostać udzielona (max. Na 48 miesięcy) |
||||||
|
3. Propozycja okresu karencji (max. 6 m-cy) w spłacie pierwszej raty pożyczki wraz z | ||||||
|
Odsetkami do dnia |
||||||
|
4. Przewidywany udział pożyczki w kosztach ogółem uruchomienia działalności |
||||||
|
5. Liczba rat spłaty pożyczki |
||||||
|
6. Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej po otrzymaniu pożyczki | ||||||
|
7. Sposób wykorzystania pożyczki wg. zał. nr 3. |
||||||
8. Proponowana forma zabezpieczenia pożyczki:
a) w przypadku poręczenia cywilnego:
- imię i nazwisko poręczyciela, miejsce zatrudnienia, miesięczne wynagrodzenie oraz zaświadczenie o zarobkach
b) w przypadku ustanowienia hipoteki:
- wyciąg z księgi wieczystej (nr KW, adres nieruchomości)
|
(podpis wnioskodawcy) | ||
V. ZAŁĄCZNIKI:
1. Charakterystyka ekonomiczno-finansowa przedsięwzięcia (zał. nr 1),
2. Kalkulacja wydatków niezbędnych do uruchomienia działalności gospodarczej (zał. nr 2),
3. Specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanej pożyczki (zał. nr 3),
4. Oświadczenie wnioskodawcy i jego współmałżonka o posiadaniu zadłużenia (pod rygorem przewidzianym art.233 §1 KK – zał. nr 4),
5. Oświadczenie wnioskodawcy o zatrudnieniu (zał. nr 5),
6. Kserokopia + oryginał orzeczenia o niezdolności do pracy lub o stopniu niepełnosprawności, wydanego przez odpowiedni uprawniony organ,
7. Zaświadczenie lekarza z zakresu medycyny pracy bądź zespołu orzekającego stwierdzające możliwość prowadzenia deklarowanej działalności gospodarczej albo rolniczej,
8. Kserokopia + oryginał dokumentu informująca o kwalifikacjach zawodowych wnioskodawcy (podać nazwę dokumentu, np. świadectwo szkolne, dyplom uczelni lub zaświadczenie o ukończeniu kursu zawodowego),
9. Informacja z Ośrodka Pomocy Społecznej o nie korzystaniu z pożyczki na podjęcie działalności gospodarczej,
10. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzające status osoby bezrobotnej lub poszukującej pracy i nie pozostającej w zatrudnieniu oraz fakt nie korzystania z pożyczki na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej z Funduszu Pracy,
11. Aktualny odcinek renty (w przypadku rentobiorców),
12. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o nie prowadzeniu działalności gospodarczej w okresie 6 m-cy przed datą złożenia wniosku,
13. Umowa najmu lokalu na okres co najmniej 48 m-cy lub przyrzeczenie najmu lokalu lub aktualny wypis z księgi wieczystej nieruchomości (kserokopia + oryginał) albo zaświadczenie z urzędu gminy o posiadaniu (samoistym lub zależnym) nieruchomości rolnej o pow. użytków rolnych co najmniej
Załącznik nr 1
Do wniosku o pożyczkę na podjęcie
Działalności gospodarczej albo rolniczej
CHARAKTERYSTYKA EKONOMICZNO-FINANSOWA PRZEDSIĘWZIĘCIA
(w skali miesiąca i roku w zł.)
|
A. PRZYCHODY (OBROTY) |
m-c |
|
rok |
|
1. Ze sprzedaży (produktów, usług, towarów) |
|||
|
- Ilość miesięcznej produkcji, usług (np. w tys., szt, kg, w jedn. Naturalnych) |
|||
|
- Cena jednostkowa produktu (usługi) |
|||
|
- Wysokość marży (dot. dział. handl.-usług.) |
|||
|
2. Pozostałe przychody |
|||
|
KOSZTY |
|
|
|
|
1. Koszty zakupionych: |
|||
|
- Surowców dla potrzeb produkcji |
|||
|
- Materiałów i części zamiennych dla usług |
|||
|
- Towarów dla handlu |
|||
|
- Opakowań jednostkowych i zbiorczych |
|||
|
2. Wynagrodzenia pracowników* |
|||
|
3. ZUS, FP, FGSP |
|||
|
4. Amortyzacja wg. stawek |
|||
|
5. Koszty pozyskania lokalu wg. umowy najmu (lub podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu) |
|||
|
6. Opłaty eksploatacyjne (energia, woda, co i in.) |
|||
|
7. Transport (koszty eksploatacyjne) |
|
a) Własny |
|||
|
b) obcy |
|||
|
8. Ubezpieczenie firmy |
|||
|
9. Inne koszty (np. reklama, telefon, poczta) |
|||
|
10. Oprocentowanie od udzielonej pożyczki |
|||
|
RAZEM KOSZTY |
|
|
|
|
C. ZYSK BRUTTO (A-B) |
|||
|
D. SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE WŁAŚCICIELA PRZEDSIĘWZIĘCIA (nie wlicza się w koszty, ale odlicza od podstawy opodatkowania) |
|||
|
E. PODATEK DOCHODOWY |
|||
|
F. ZYSK NETTO (C-E) |
|||
|
G. RATA POŻYCZKI Z PFRON |
|||
|
H. SPŁATA INNYCH ZOBOWIĄZAŃ (jakich?) |
|||
(podpis wnioskodawcy)
*) jeśli wnioskodawca zamierza zatrudniać pracowników
Załącznik nr 2
Do wniosku o pożyczkę na podjęcie
Działalności gospodarczej albo rolniczej
KALKULACJA WYDATKÓW (W ZŁ.), NIEZBĘDNYCH DO URUCHOMIENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
|
Lp. |
Wyszczególnienie (rodzaje wydatków) |
Środki własne |
Środki z PFRON |
Inne źródła |
razem | ||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
Razem: |
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| ||
(podpis Wnioskodawcy)
Załącznik nr 3
Do wniosku o pożyczkę na podjęcie
Działalności gospodarczej albo rolniczej
SPECYFIKACJA I HARMONOGRAM ZAKUPÓW W RAMACH WNIOSKOWANEJ POŻYCZKI (W ZŁ.)
|
Lp. |
Specyfikacja zakupów |
Przewidywany termin zakupu |
Kwota | ||||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
Razem: |
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| ||
(podpis Wnioskodawcy)
Załącznik nr 4
Do wniosku o pożyczkę na podjęcie
Działalności gospodarczej albo rolniczej
OŚWIADCZENIE
Wnioskodawcy i jego współmałżonka o posiadaniu zadłużenia
W związku z ubieganiem się o pożyczkę ze środków PFRON na podjęcie działalnosci gospodarczej o ś w i a d c z a m y, że:
|
- nie posiadamy zadłużeń* - posiadamy zadłużenie w * |
||||||||
|
(podać gdzie i z jakiego tytułu) | ||||||||
|
w wysokości zł.: |
| |||||||
|
Niniejsze oświadczenie składamy pouczeni o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art.233 § 1 K.K) | ||||||||
|
Wnioskodawca: |
||||||||
|
(nazwisko i imię) | ||||||||
|
(podpis) | ||||||||
|
Współmałżonek: |
||||||||
|
(nazwisko i imię) | ||||||||
|
Legitymujący się dowodem osobistym seria |
Nr |
|||||||
|
Wydanym przez |
||||||||
|
(podpis) | ||||||||
|
Podpisy wnioskodawcy i współmałżonka złożone zostały w mojej obecności. | ||||||||
|
(data i podpis przedstawiciela Starosty) | ||||||||
Załącznik nr 5
Do wniosku o pożyczkę na podjęcie
Działalności gospodarczej albo rolniczej
|
(nazwisko i imię) | |
|
(imiona rodziców) | |
|
(data i miejsce urodzenia) | |
|
(adres zamieszkania) | |
|
Dowód osobisty |
|
|
Wydany przez |
|
|
Dnia |
|
|
PESEL |
|
OŚWIADCZENIE
W związku z ubieganiem się o pożyczkę ze środków PFRON na rozpoczęcie działalności gospodarczej o ś w i a d c z a m, że na dzień złożona wniosku pozostaję bez pracy.
Niniejsze oświadczenie składam pouczony o odpowiedzialności karnej ze składanie fałszywych zeznań (art. 233§1 K.K.)
|
(podpis wnioskodawcy) | ||
|
Podpis wnioskodawcy złożony został w mojej obecności. |
||
|
(data i podpis przedstawiciela Starosty) | ||
Metryka dokumentu
ukryjUwaga: Strona Archiwalna !
Rejestr zmian dokumentu
| 09.01.2006 11:40 | Utworzenie dokumentu. (Maria Gumprecht) |
|---|
